Публикации

«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» №5 2018 г.

Боль в нижней части спины в практике врача-профпатолога: вопросы экспертизы, рациональная фармакотерапия и физиотерапия

massage-486702_1920.jpg

Г лобальное исследование заболеваемости населения (Global Burden of Disease Study) признало боль в нижней части спины (БНС) главной медицинской причиной снижения качества жизни в мире и в России [5]. БНС является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80–100 % населения и занимают второе место по распространенности среди острых болевых синдромов (после головной боли). У 10–20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. В структуре хронических болевых синдромов боли в спине занимают второе по частоте место (после суставных болей) [1, 3].

19 % взрослых жителей Европы страдают от хронической боли в спине средней и сильной интенсивности, снижающей качество жизни, нарушающей повседневную жизнь и работоспособность. БНС является одной из основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности среди работающих во многих развитых странах и приводит к экономическим убыткам на уровне 5 % валового национального продукта. БНС признана ВОЗ основной причиной невыхода на работу и занимает первое место среди болезней от профессиональных факторов риска, составляя 37 % от глобального груза болезней. По данным ВОЗ, особенностью БНС является пик заболеваемости в трудоспособном возрасте (около 40 лет) [5]. БНС также является наиболее распространенной проблемой среди страдающих профессиональными болезнями.

Заболевания периферической нервной системы и костно-мышечной системы составляют, по данным ВОЗ, около одной трети всех болезней, связанных с работой, а причиняемый ими ущерб составляет 40 % от всех профессионально обусловленных травм и болезней [5, 6]. В России отмечено нарастание доли рабочих мест с физическими перегрузками – на 1 % в год, где из 1400–1700 случаев ежегодно регистрируемых заболеваний на радикулопатии пояснично-крестцового уровня приходится практически половина (700 случаев). В течение последних лет в структуре профессиональной патологии в Российской Федерации заболевания, связанные с воздействием физических перегрузок и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем, занимали второе место после болезней от воздействия физических факторов (46,79 %) и регистрировались в 25,18 %, где основная доля принадлежала пояснично-крестцовой радикулопатии (40,6 %) [4, 8, 11].

В Самарской области в период с 2013 по 2017 г. заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением, составили 32,6 % в структуре профессиональной патологии и были представлены такими нозологическими формами, как радикулопатия пояснично-крестцового уровня – 88 %, рефлекторные мышечно-тонические синдромы поясничного уровня – 3,2 %, радикулопатия шейного уровня – 3,4 %, компрессионные мононевропатии и полиневропатии – 3,8 %, периартрозы плечевых и артрозы локтевых суставов – 1,6 %. Удельный вес женщин с заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжением, составил 32,4 % [2].

БНС представляют наибольшие трудности для диагностики и решения экспертизы связи заболевания с профессией. За рубежом в ряде стран указанную патологию относят к производственно обусловленным заболеваниям, имеющим многофакторную природу [7]. В перечне профессиональных заболеваний МОТ (пересмотр 2010 г.) пояснично-крестцовая радикулопатия отсутствует, но в разделе 2.3 (Мышечно-скелетные расстройства), подразделе 2.3.8 (Другие мышечно-скелетные расстройства, не упомянутые в предыдущих пунктах, когда прямая связь между экспозицией факторам риска, обусловленной трудовой деятельностью, и болезнью (болезнями), развившимися у работника, установлена научно или определена методами, соответствующими национальным условиям и практике) допускается возможность признания ряда заболеваний костно-мышечной системы (KMC) профессиональными на национальном уровне. Таким образом, пояснично-крестцовая радикулопатия может быть признана профессиональным заболеванием, если в соответствии со ст. 63 федерального закона от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по результатам экспертизы связи заболевания с профессией будет установлена причинно-следственная связь заболевания с профессиональной деятельностью [6, 14].

В отечественном перечне профессиональных заболеваний (приказ от 27.04.2012 № 412н) представлены рефлекторные и компрессионные синдромы шейного и пояснично-крестцового уровней, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением соответствующей локализации:

– мышечно-тонический (миофасциальный) синдром (М54.5) (п. 4.4.4);

– радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) (М54.1) (п. 4.4.5);

– миелорадикулопатия (М53.8) (п. 4.4.6),

Рефлекторные синдромы обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающих мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани.

Мышечный спазм не только становится дополнительным источником боли, но и формирует порочный круг, обеспечивающий хронизацию болевого синдрома [1, 9].

Миофасциальный болевой синдром отличается тем, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике.

Проявляется спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений (триггерных точек), ограничением объема движений, слабостью, вегетативными симптомами [10]. Мышечно-тонический и миофасциальный синдромы рассматриваются как «неспецифическая БНС». Из-за высокой распространенности и невозможности у большей части пациентов установить конкретную анатомическую причину боли, синдрому «неспецифической БНС» придан статус регистрационной категории (М 54.5) в МКБ-10 [15].

При мышечно-тонических и миофасциальных синдромах в неврологическом статусе отсутствуют симптомы выпадения.

Компрессионные синдромы развиваются при поражении корешков, сосудов или спинного мозга измененными структурами позвоночника. Механическое воздействие на корешок могут оказывать различные образования, приводящие к уменьшению пространства позвоночного канала и межпозвоночных отверстий: экструзии диска, гипертрофированная желтая связка, задние остеофиты, смещенные или гипертрофированные суставные отростки, края тел позвонков, рубцовые ткани и т.д. Лишь у 7–10 % пациентов с болью в поясничнокрестцовой области значимую роль играет дискогенный компонент, связанный со сдавлением, растяжением, ишемией и иммунным повреждением корешков межпозвоночных нервов, грыжей диска [13, 17].

Компрессионные синдромы проявляются симптомами выпадения функций соответствующего корешка. Примечательно, что в Перечне 2012 г. радикулопатия впервые была охарактеризована как «компрессионно-ишемический синдром», что отражает ее патогенез.

Профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия (ППКР) развивается при работе во вредных условиях труда (под воздействием физических перегрузок, общей вибрации, неблагоприятного микроклимата и др.), которые приводят к раннему (до 40 лет) развитию дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. ППКР включает неврологические и скелетномышечные нарушения, возникающие вследствие раздражения или сдавления спинно-мозговых корешков или рецепторного аппарата, возникающие в результате воздействия факторов риска при выполнении работы [12].

В Перечне профессиональных заболеваний не дается подробного описания вредных производственных факторов, способствующих развитию профессиональных заболеваний, связанных с функциональным перенапряжением, в том числе и дорсопатий, и не перечисляются виды работ и профессий повышенного риска по чрезмерному воздействию данного фактора. Указывается лишь сам вредный фактор и код внешней причины по МКБ-10, в данном случае – физические перегрузки и функциональное перенапряжение отдельных органов и систем соответствующей локализации с кодом внешней причины Х50.1-8 – перенапряжение и резкие или повторяющиеся движения. Более подробно физические перегрузки были описаны в приказе № 302н [п. 4 приложения 1 (Факторы трудового процесса)] и в Методике проведения специальной оценки условий труда, утв. приказом Минтруда России от 24.01.2014 № 33н (приложения 2 и 20):

– физическая динамическая нагрузка – единицы внешней механической работы за рабочую смену (кг/м);

– масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную (кг);

– стереотипные рабочие движения (количество за рабочую смену);

– статическая нагрузка – величина статической нагрузки за рабочую смену при удержании работником груза, приложении усилий (кгс/с);

– рабочее положение тела работника в течение рабочей смены;

– наклоны корпуса тела работника более 30° (количество за рабочую смену);

– перемещения в пространстве, обусловленные технологическим процессом, в течение рабочей смены (км).

Воздействие общей вибрации рабочих мест также может рассматриваться как причина развития профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии. В перечень синдромов вибрационной болезни от воздействия общей вибрации включена пояснично-крестцовая радикулопатия в сочетании с полиневропатией конечностей, что является, как правило, основанием для диагностики второй степени выраженности заболевания [11, 12].

В развитии рефлекторных и компрессионных синдромов шейного и пояснично-крестцового уровней, помимо неблагоприятных условий труда, большую роль играют непроизводственные (конституциональные, психосоциальные, медицинские) факторы риска: возраст, пол, физическое развитие, индивидуальная реактивность организма, подготовленность к выполнению той или иной работы, образ жизни, вредные привычки и др. Широкий спектр непроизводственных факторов риска, способствующих развитию этих синдромов, свидетельствует об условно-профессиональном характере данных форм нозологии, требующем решения вопроса связи заболевания с профессией в каждом конкретном случае [3, 7].

Отнесение этих заболеваний, в том числе и пояснично-крестцовой радикулопатии, к категории профессиональных может считаться обоснованным лишь после тщательного анализа анамнестических данных, профессионального маршрута, данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда с учетом национального Перечня профессиональных заболеваний от 27.04.2012, критериев доказательности риска по Руководству по оценке профессионального риска для здоровья работников Р 2.2.1766-03, а также принципов Перечня профзаболеваний МОТ (2010) о связи между воздействием факторов риска на рабочем месте и нарушениями здоровья.

При подозрении на ППКР на периодическом медицинском осмотре или самостоятельном обращении в лечебно-профилактическое учреждение работника с предварительным диагнозом «хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия от комплекса вредных производственных факторов» направляют к врачупрофпатологу, председателю врачебной комиссии с целью оформления извещения о предварительном диагнозе профессионального заболевания (ф. № 388-1/у01, приложение 1 к приказу Минздрава России от 28.05.2001 № 176). Извещение в трехдневный срок направляется в территориальное отделение Роспотребнадзора, которое, в свою очередь, должно в двухнедельный срок представить в медицинскую организацию, установившую предварительный диагноз, санитарногигиеническую характеристику (СГХ) условий труда работника. После подачи извещения пациент в течение 30 дней поступает на обследование в центр профпатологии для проведении экспертизы связи заболевания с профессией и установления заключительного диагноза (с учетом данных профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, динамики развития заболевания, данных клинического обследования).

Тщательное обследование больного включает выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое и нейроортопедическое обследования, дополнительные инструментальные исследования.

Стандартное терапевтическое обследование обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление «специфических» причин боли в спине (соматических заболеваний, инфекционных процессов, злокачественных новообразований и др.) [8].

При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов. Большое значение имеет нейроортопедическое обследование, при котором определяются подвижность различных отделов позвоночника, объем движений конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации. Для оценки выраженности и динамики болевого синдрома используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и другие психофизиологические методы.

Инструментальная диагностика включает рентгенографию позвоночника, используемую главным образом для исключения врожденных аномалий и деформаций, переломов позвонков, спондилолистеза, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга или другие неврологические заболевания. Важно отметить, что при рентгенографии, КТ и МРТ позвоночника часто выявляются дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Такие изменения обнаруживаются почти у 90 % пожилых пациентов с болями в спине. Наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза [10, 15].

Электронейромиограмма (ЭНМГ) позволяет выявить отклонение показателей от нормальных значений, отражающее течение патологического процесса в спинномозговых корешках и периферических нервах (большеберцовом и икроножном) [16].

При решении вопроса связи заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника с профессией необходимо установить соответствие влияния вредных факторов производственной среды и трудового процесса и характера возникающих патологических изменений при наличии следующих условий:

– условия труда работника по данным СГХ по показателям тяжести трудового процесса классифицированы как вредные – класс 3.1 и выше. Наличие сопутствующих неблагоприятных факторов (вибрация, переохлаждение);

– первая регистрация БНС во время медосмотра или в медицинской организации по месту жительства – преимущественно до 40 лет, спустя 10–15 лет от начала работы во вредных условиях;

– клиническая симптоматика ППКР, характеризующаяся стойким симптомокомплексом компрессионно-ишемического синдрома – корешковыми (двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими) расстройствами, статико-динамическими нарушениями, нейропатической болью, односторонностью поражения;

– частые обострения (более трех раз за календарный год), на длительное время нарушающие трудоспособность больного (более чем на три месяца);

– отсутствие травм, инфекционных и эндокринных заболеваний в анамнезе.

В случае подтверждения предварительного диагноза и установления профессионального генеза заболевания «хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия от комплекса вредных производственных факторов» больной, согласно Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утв. приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 911н (п. 18), регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе Центра профпатологии, где подлежит диспансерному наблюдению.

Установление связи патологии сенсомоторной системы у лиц пенсионного возраста в постконтактном периоде возможно в случае указаний в анамнезе на имеющиеся характерные жалобы, клинические проявления и рецидивы обострений заболевания в период работы с фактором физического перенапряжения, а также в случае стойкого болевого синдрома, наличия неврологических дефектов, нейрососудистых или нейродистрофических нарушений [7, 12].

Фармакотерапия

К общим принципам лечения болей в спине относится информирование пациента об основных причинах боли в спине, о роли активного образа жизни и дозированной физической нагрузки, избегании длительного постельного режима. Общая терапия болевого синдрома в спине предусматривает применение средств, влияющих на патогенетические основные механизмы: воспаление, болезненный мышечный гипертонус, нарушение трофики нервной ткани и др. [10, 13, 17, 18].

Согласно Европейским рекомендациям по лечению хронической неспецифической боли в спине:

– рекомендуются когнитивно-поведенческая терапия, лечебная гимнастика, образовательная программа, комбинация этих методов терапии;

– возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов или анальгетиков;

– могут быть использованы миорелаксанты и антидепрессанты для облегчения боли.

Физиотерапия

Помимо фармакотерапии, высокую эффективность в устранении или снижении болевого синдрома демонстрируют методы физиотерапии. В первую очередь, это электролечение, а именно диадинамотерапия и амплипульс-терапия. Так, доказано, что диадинамические токи устраняют импульсацию в волокнах болевой чувствительности за счет ритмического возбуждения миелинизированных нервных проводников соматосенсорной системы.

Вследствие этого афферентная импульсация из болевого очага в центральную нервную систему ограничивается, а ритмическое раздражение в коре головного мозга по закону отрицательной обратной индукции вызывает делокализацию болевой доминанты в коре и активирует центры парасимпатической нервной системы.

При действии на паравертебральные зоны диадинамические токи активируют клетки Реншоу и восстанавливают нарушенную систему спинального торможения.

Это приводит к снижению увеличенного мышечного напряжения, связанного с болевым синдромом [19]. Используют диадинамические токи с частотой 50 и 100 Гц и амплитудой от 2 до 15 мА, воздействие осуществляют на соответствующий отдел позвоночника попеременно – метод двухтактный, волновой (по две минуты каждого тока), полярность тока каждую минуту меняют, силу тока доводят до ощущения безболезненной вибрации, процедуры осуществляются ежедневно; курс 10–12 процедур. Низкочастотные импульсные токи (амплипульс-терапия) воздействуют на нервные рецепторы и мышечную систему, повышают лабильность нервных волокон и центральных нейронов, что приводит к уменьшению болевого синдрома.

Возникает ритмически упорядоченный поток афферентных сигналов в ЦНС, который подавляет электрические импульсы из болевого очага на периферическом, спинальном, супраспинальном и корковом уровнях [20].

Для амплипульс-терапии используют переменные синусоидальные токи с частотой 5 кГц, модулированные по частоте в диапазоне 10–150 Гц. Глубина их амплитудной модуляции достигает 100 %.

Электроды размещают паравертебрально соответственно очагу поражения. Используют 1-й режим, III и IV рода работы.

Частоту и глубину модуляции можно менять в зависимости от характера боли.

При остром болевом синдроме частота модуляции 100–120 Гц, глубина модуляции 25–50 %, а при стихании болей частота модуляции снижается до 50–70 Гц, а глубину модуляции повышают до 75–100 %.

Продолжительность воздействия каждым родом работы по 3–5 минут. Силу тока доводят до безболезненной вибрации. Процедуры проводят ежедневно или через день; курс 8–10 процедур [19, 20]. Помимо электрических токов применяют фототерапию, воздействуют эритемными дозами ультрафиолетового излучения, что способствует оптимизации иммунобиологических и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Методика облучений очагово-сегментарная. При поясничном болевом синдроме: 1-е поле – пояснично-крестцовая зона, 2-е поле – ягодичная область, 3-е поле – задняя поверхность бедра (подколенная ямка закрывается), 4-е поле – задняя поверхность голени. Площадь каждого поля равна 400–600 см2 .

После определения индивидуальной чувствительности к УФО на первый тур облучений назначают 2–3 биодозы. Каждый последующий тур интенсивность воздействия увеличивается на 50 %.

Также при данной патологии используется импульсная магнитотерапия. Образуемые магнитными полями вихревые электрические токи значительной плотности возбуждают волокна периферических нервов и ритмические сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры, активируют локальный кровоток, что приводит к уменьшению отека и удалению из очага воспаления продуктов аутолиза клеток.

Улучшение микроциркуляции области воздействия стимулирует репаративную регенерацию поврежденных тканей и их метаболизм. Электроды-индукторы располагают на поверхности кожи в области пораженных мышц. Применяют лабильную методику. Продолжительность процедур, проводимых ежедневно или через день, 5–15 минут; курс 10–12 процедур [19, 20].

Необходимы анализ и коррекции ежедневной двигательной бытовой и профессиональной активности.

Хирургическое лечение рекомендуется при отсутствии эффекта в течение двух лет от консервативных методов лечения, включая комбинированное лечение (когнитивно-поведенческая терапия и лечебная гимнастика), при наличии грыжи межпозвоночного диска не более чем на двух уровнях [15, 16].

Важной задачей представляется совершенствование методов профилактики, ранней диагностики заболеваний нервной системы, связанных с воздействием производственных вредностей, а также разработка четких критериев методологии связи этих полиэтиологичных по своей сути заболеваний с профессиональной деятельностью, подходов к решению экспертных вопросов оценки трудоспособности, рационального трудоустройства и лечения.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бабанов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии им. В.В. Косарева, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по профпатологии Министерства здравоохранения Самарской области, г. Самара, e-mail s.a.babanov@mail.ru.

Азовскова Татьяна Александровна – кандидат медицинский наук, доцент, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии им. В.В. Косарева, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара, e-mail: azovskayat@yandex.ru.

Лаврентьева Наталья Евгеньевна – кандидат медицинский наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии им. В.В. Косарева, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России г. Самара, e-mail: lavrenteva.natalia@yandex.ru.

Богуславский Дмитрий Георгиевич – кандидат медицинский наук, доцент кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара.

Babanov Sergey – PhD in Medicine, Professor, Head of the Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology, Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chief external expert in Occupational Pathology, Ministry of Health of Samara Oblast, e-mail s.a.babanov@mail.ru.

Azovskova Tatyana – Cand. of Medicine, Associate Professor of the Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology, Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, e-mail: azovskayat@yandex.ru.

Lavrentyeva Natalya – Cand. of Medicine, Associate Professor of the Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology, Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, e-mail: lavrenteva.natalia@yandex.ru.

Boguslavskiy Dmitriy – Cand. of Medicine, Associate Professor, Department of Medical Rehabilitation, Sports Medicine, Physiotherapy and Health Resort Science, Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Литература:

1. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль: руководство для врачей и студентов / под ред. Н.Н. Яхно. – М.: МедПресс-информ, 2009. – 303 с.

2. Бабанов С.А., Азовскова Т.А. , Васюкова Г.Ф. , Дудинцева Н.В., Будаш Д.С., Васюков П.А. О динамике показателей профессиональной заболеваемости в Самарской области // Терапевт. – 2016. – № 6. – С. 25–34.

3. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю. Коморбидность и боль в нижней части спины: актуальные вопросы // Справочник поликлинического врача. – 2016. – № 5. – С. 30–35

4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в  Российской Федерации в 2016 году: государственный доклад. – М.: ФБУЗ ФЦГиЭ, 2016. – С. 76–87.

5. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 годы // Российский журнал боли. – 2015. – № 3–4. – С. 5–12.

6. Денисов Э.И., Степанян И.В. Медицина труда в Евросоюзе: стратегия, директивы, руководство, статистика // Медицина труда и промышленная экология. – 2011. – № 4. – С. 1–8.

7. Измеров Н.Ф., Денисов Л.Э. и  др. Методология выявления и  профилактики заболеваний, связанных с работой // Медицина труда и промышленная экология. – 2010. – № 9. – С. 1–6.

8. Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В., Прокопенко Л.В. Вопросы профессиональной заболеваемости: ретроспектива и современность // Профессия и здоровье: материалы ХI Всероссийского конгресса «». – М., 2012. – 36 с.

9. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Яхно. – 2-е изд. – М.: ИМА-пресс, 2014. – 72 с.

10. Кукушкин М.Л. Алгоритм диагностики и  лечения боли в  спине // Русский медицинский журнал.  – 2014. – Т. 22, № 11. – С. 844–847.

11. Кирьяков В.А., Жеглов А.В. Профессиональная патология нервной системы у горнорабочих: монография / под ред. В.Н. Ракитского. – М., 2015. – 224 с.

12. Лагутина Г.Н. Профессиональная нейроортопедическая патология при воздействии вибрации и физических нагрузок // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского Отделения РАН. – 2006. – № 3. – С. 87–89.

13. Левин О.С. Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия – современные подходы к диагностике и лечению // Эффективная фармакотерапия. – 2015. – № 23. – С. 40–43.

14. Печерей И.О., Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Громова Е.Ю. Правовые аспекты охраны здоровья работников в новом федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации // Профессия и здоровье: доклад на Х Всероссийском конгрессе. – М., 2011.

15. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. – М.: ИМА-Пресс, 2016. – 104 с.

16. Datta S., Everett C., Trescot A. et al. An updated systematic review of the 9. diagnostic utility of selective nerve root blocks // Pain Physician. – 2007. – № 10 (1). – Р. 113–128.

17. Itz C.J., Willems P.C., Zeilstra D.J., Huygen F.J. Dutch Multidisciplinary Guideline for Invasive Treatment of Pain Syndromes of the Lumbosacral pine // Pain Pract. – 2016. – № 15. – Р. 90–110.

18. Kuijpers T., van Middelkoop M., Rubinstein S.M., et al. A systematic review on the eff ectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specifi c low-back pain // Eur Spine J. – 2011. – № 20. – Р. 40–50.

19. Физиотерапия: нац. руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 854 с.

20. Александров В.В., Алгазин А.И. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. пос. для системы ППОВ. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 132 с.