Публикации

«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» №4 2018 г.

Психофизическое развитие, содержание нейроспецифической енолазы и стресс-реализующих гормонов у «поздних недоношенных» детей в возрасте 4–6 лет

Введение

Изучение психофизического развития «поздних недоношенных» детей (ПНД) крайне актуально в настоящее время ввиду увеличения в два последних десятилетия их рождаемости – с 7,2 % в 1990 г. до 8,3 % в 2017 г. [3, 11, 13, 14].

«Поздними недоношенными» (late preterm) или «почти доношенными» (near term) являются младенцы, рожденные в сроке гестации 34–36 недель [6]. Большая часть исследований посвящена «экстремальным недоношенным» – младенцам, рожденным на сроках беременности 23–28 недель, с низким (< 1500 г) или чрезвычайно низким (< 1000 г) весом, которые, как правило, имеют высокий риск развития различных осложнений [1]. Однако и у ПНД такой риск тоже существует [6, 9, 10, 12]. Спектр осложнений включает гипотермию, гипогликемию, респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемию и нарушения питания и обусловлен дисфункцией незрелых органов и систем [6, 7, 10, 11]. Указанные осложнения аналогичны таковым у младенцев, рожденных до 34 недели беременности, но обычно менее тяжелые [8].

Сведения о постнатальном развитии ПНД единичны и противоречивы [14, 17]. Неврологические расстройства в возрастных группах двух лет и 4–6 лет чаще встречаются у ПНД, чем у доношенных [15], в силу ряда причин, основной из которых является большая проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [5].

555.jpg

Особое значение в адаптации новорожденных к внеутробному существованию и их адекватном психофизическом развитии придается нервной и эндокринной системам и особенно гормонам надпочечников и щитовидной железы [1–3, 11]. В настоящее время не существует «идеального» маркера повреждения ЦНС, но нейроспецифическая енолаза (NSE) рассматривается как один из наиболее специфичных критериев повреждения нейронов и изменения проницаемости ГЭБ [5].

Исследований, посвященных изучению особенностей психофизического развития ПНД и влияния на них уровня гормонов щитовидной железы, надпочечников и NSE, немного [5]. Это и определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования – изучить особенности психофизического развития «поздних недоношенных» детей в возрасте 4–6 лет и влияние на них уровня стрессреализующих гормонов (ТТГ, Т4, кортизол) и нейроспецифической енолазы.

Материалы и методы исследования

Проведено когортное контролируемое исследование 30 детей (24 мальчика и 6 девочек) в возрасте от 4 до 6 лет (основная группа). Все пациенты находились на плановом стационарном обследовании в КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница имени А.К. Пиотровича». Критерии включения в группу: срок гестации при рождении 34–36 недель; полные данные о неонатальном периоде и периоде раннего детства; отсутствие клинико-лабораторных признаков инфекционного процесса и/или обострения соматического заболевания; разрешение законных представителей пациента на сотрудничество с исследователем. Группа сравнения в количестве 20 человек (12 мальчиков и 8 девочек) была сформирована по методу «копи-пара». Пациенты в обеих группах не имели значимых гендерных и возрастных отличий. Дети из группы сравнения родились доношенными, со средними показателями физического развития и оценкой состояния по шкале Апгар 8–10 баллов; транзиторные адаптационные процессы – в рамках физиологических состояний; выписка из родильного дома на педиатрический участок – своевременная; условно здоровы на момент включения в исследование.

Источники информации: данные комплексного клинического и лабораторного обследования детей, медицинские документы (ф. 112/у, ф. 003/у), интервьюирование родителей либо законных представителей пациента.

Лабораторные исследования выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ. Содержание NSE и гормонов (ТТГ, Т4, кортизол) в сыворотке крови определяли с помощью наборов реагентов производства акционерного общества «Вектор-БЭСТ», методом иммуноферментного анализа с применением моноклональных антител. Возрастные нормативы показателей рассчитывали с учетом литературных данных [2, 4, 16].

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ STATISTICA. Вычисляли χ2 Пирсона и коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ антенатального развития и ранней постнатальной адаптации выявил достоверные отличия в группах по всем показателям. Так, у матерей ПНД количество беременностей оказалось выше (4,63 ± 2,5 и 1,85 ± 0,93 соответственно; р < 0,05) при практически равной частоте родов (2,3 ± 1,97 и 1,5 ± 0,68; р > 0,05). Оценка по шкале Апгар на первой (7,2 ± 0,63 и 8,05 ± 0,39 баллов соответственно) и пятой (8,1 ± 0,50 и 9,0 ± 0,31 баллов) минутах жизни, масса тела (2632,6 ± 404,73 г и 3366,75 ± 393,239 г) и рост (49,2 ± 3,21 и 51,15 ± 2,20 см) при рождении у ПНД были ниже, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Изучение соматического здоровья матерей, их репродуктивной системы, а также факторов риска формирования патологических состояний в неонатальном периоде не обнаружило достоверных различий в группах по таким показателям, как «отягощенный акушерский анамнез матери», «отягощенный соматический анамнез матери» и «внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов». Однако в основной группе чаще проводилась первичная реанимация новорожденных в родильном зале (30 % и 0 %; р < 0,05) и чаще диагностировались нарушения церебрального статуса у новорожденных (83,3 % и 45 %; р < 0,05), что свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей ПНД и высоком риске развития у них гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы (ЦНС).

Изучение особенностей психофизического и гормонального статусов пациентов не выявило значимых групповых различий в особенностях телосложения, психического и физического развития, наличии доброкачественной внутричерепной гипертензии, дислалии и синдрома нарушения эутиреоза. Однако у ПНД чаще диагностировались резидуальная энцефалопатия и стойкая гиперплазия вилочковой железы (р < 0,05), а микроцефалия обнаруживалась только в основной группе.

Известна важность психофизического развития детей и его соответствия типичной возрастной программе. В основной группе наблюдалась задержка формирования вертикализационного комплекса (дети начинали самостоятельно сидеть с 7,0 ± 1,59 и 6,25 ± 0,47 мес. жизни соответственно; р < 0,05), предречевого (произносили слово в 14,86 ± 4,5 и 11,55 ± 1,27 мес.; р < 0,05) и речевого (фразовая речь с 27,76 ± 6,61 и 19,4 ± 1,75 мес.; р < 0,05) развития.

Содержание стресс-реализующих гормонов – кортизола, ТТГ и Т4 в сыворотке крови всех детей не превышало референсных значений, однако значимо отличалось в сравниваемых группах (таблица). В основной группе уровень кортизола оказался выше, чем в группе сравнения (р < 0,05), при достоверном снижении содержания ТТГ и Т4. Обнаруженный субклинический гормональный дисбаланс может негативно влиять на психофизическое развитие и адаптацию ПНД, в связи с чем требует дальнейшего углубленного изучения.

Содержание NSE в группах сравнения также соответствовало общепринятой норме, но в основной группе оказалось выше (р < 0,05). Этот факт может свидетельствовать о высокой проницаемости ГЭБ у ПНД, обусловленной аутоиммунным воспалением [5].

Многофакторный анализ выявил корреляционные взаимодействия между содержанием стресс-реализующих гормонов, NSE и речевыми расстройствами (дислалией) у ПНД: прямую сильную корреляционную связь между уровнем кортизола и дислалией (+0,77), обратную среднюю корреляционную связь между уровнем NSE и дислалией (–0,58) и прямую слабую корреляционную связь между уровнем Т4 и дислалией (+0,28).

Также установлены значимые корреляционные связи между показателями физического, гормонального статуса и содержанием NSE у детей 4–6 лет: обратная средняя корреляционная связь (–0,52) между содержанием Т4 и способностью вертикально удерживать голову – чем выше уровень Т4, тем позже формируется двигательный навык; прямая средняя – между Т4 и кортизолом (+0,53), обратная средняя – между содержанием Т4 и NSE (–0,55), обратная средняя – между кортизолом и NSE (–0,58).

Полученные результаты подтверждают взаимосвязь нервной и эндокринной систем и их комплексное влияние на психофизическое развитие человека. Это влияние у ПНД реализуется задержкой формирования вертикализационного комплекса, предречевого и речевого развития.

333.png


Выводы

1. Поздние недоношенные дети – это особая группа пациентов, требующая пристального внимания врачей (неонатологов, педиатров, неврологов) и педагоговдефектологов.

2. Особенностью психофизического развития ПНД является задержка формирования вертикализационного комплекса, предречевого и речевого развития, а в возрасте 4–6 лет – дислалия.

3. Особенностями периода ранней неонатальной адаптации ПНД являются низкая оценка по шкале Апгар, необходимость оказания реанимационной помощи и частые церебральные расстройства.

4. Обнаружена прямая корреляционная связь между особенностями соматического, неврологического и гормонального статусов (вес при рождении, доброкачественная внутричерепная гипертензия, стойкая гиперплазия вилочковой железы), которая может свидетельствовать о повышенном уровне стресса и низкой резистентности организма ПНД.

5. Субклинический дисбаланс в содержании NSE и стресс-реализующих гормонов может негативно влиять на психофизическое развитие и адаптацию ПНД, в связи с чем требует дальнейшего углубленного изучения.

Авторы:

Д. А. Яхиева-Онихимовская, врач-неонатолог, аспирант кафедры педиатрии, детских инфекционных болезней и неонатологии, ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ России, г. Хабаровск, e-mail: elven5@yandex.ru.

О. А. Сенькевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии, детских инфекционных болезней и неонатологии, ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ России, г. Хабаровск.

А. С. Широкова, врач-невролог, КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» МЗ Хабаровского края «Вивея», г. Хабаровск, e-mail: a.s.shirokova@mail.ru.

Г. Г. Обухова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ЦНИЛ, ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ России, г. Хабаровск.

Литература:

1. Галянт О.И. Улучшение эффективности лечения новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Хабаровск, 2014. – 22 с.

2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков / под ред. проф. Н.П. Шабалова. – М.: МЕДпресс, 2002. – 450 с.

3. Драгунас Т.Н. Содержание тиреоидных гормонов и кортизола у новорожденных детей с перинатальной патологией центральной нервной системы: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2003. – 38 с.

4. Задворнов А.А., Голомидов А.В., Григорьев Е.В. Биомаркеры перинатального поражения центральной нервной системы // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2017. – № 1. – С. 47–57.

5. Сенькевич О.А., Галянт О.И., Езерский Р.Ф., Чешева Н.Н., Гордеева Т.М. NSE – маркер гипоксическиишемического повреждения головного мозга у  новорожденных // Якутский медицинский журнал. – 2012. – № 3 (39). – С. 6–7.

6. Софронова Л.Н. Недоношенные дети, рожденные на поздних сроках гестации // Вестник современной клинической медицины. – 2014. – № 6. – С. 89–92.

7. Adams-Chapman I. Neurodevelopment outcome of the late preterm infant // Clin. Perinatol. – 2006. – Vol. 33 (4). – P. 947–964.

8. Appendix A. Task Force Ratings Guide to Clinical Preventive Services: Report of the U.S. Preventive Services Task Force, 2nd edition. Аccessed March 28, 2014.

9. Caravale B., Tozzi C., Albino G., Vicari S. Cognitive development in low risk preterm infants at 3–4 years of life // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. – 2005. – Vol. 90(6). – P. 474–479.

10. Clark R.H., Kelleher A.S., Chace D.H., Spitzer A.R. Gestational age and age at sampling infl uence metabolic profi les in premature infants // Pediatrics. – 2014. – Vol. 134 (1). – P. 37–46.

11. Engle W.A., Tomashek K.M., Wallman C. Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics «Late-preterm» infants: a population at risk // Pediatrics. – 2016. – Vol. 120 (6). – P. 390–401.

12. Hawdon J.M. Neonatal hypoglycemia: Are evidence-based clinical guidelines achievable? // Neoreviews. – 2014. – Vol. 15. – P. 91–98.

13. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J., Driscoll A.K., Mathews T.J. Births: Final Data for 2017 // NatаlVital Stat Rep. – 2017. – Vol. 66 (1). – P. 1–69.

14. McGowan J.E., Alderdice F.A., Holmes V.A., Johnston L. Early childhood development of late–preterm infants: a systematic review // Pediatrics. – 2011. – Vol. 127 (6). – P. 11–24.

15. Petrini J.R., Dias T., McCormick M.C., Massolo M.L., Green N.S., Escobar G.J. Increased risk of adverse neurological development for late preterm infants // J. Pediatr. – 2009. – Vol. 154 (2). – P. 169–176.

16. Pfeiff er G., Fisker A.B., Nebiе E. etc. Non-specifi c eff ects of childhood vaccinations – A case control study nested into a Health and Demographic Surveillance System in rural Burkina Faso // Vaccine. – 2017. – Vol. 35 (51). – P. 7114–7120.

17. Santos I.S., Matijasevich A., Domingues M.R., Barros A.J., Victora C.G., Barros F.C. Late preterm birth is a risk factor for growth faltering in early childhood: a cohort study // BMC Pediatr. – 2009. – Vol. 9. – P. 71–78.