Публикации

«Врач скорой помощи» №4 2018 г.

Неотложная помощь при приступах бронхиальной астмы у детей

В последнее десятилетие в классе болезней органов дыхания у детей ведущее место стала занимать бронхиальная астма (БА). Проблема астмы у детей заключается в росте заболеваемости, утяжелении ее течения, появлении резистентности к проводимой терапии и омоложении заболевания. В Архангельской области проблема астмы у детей стала весьма значимой.

Основная задача лечения БА заключается в достижении стойкой ремиссии, предупреждении обострения, улучшении качества жизни пациента. Важный этап лечения — оказание помощи больному в остром периоде астмы. Неотложная помощь может оказываться на догоспитальном этапе (амбулатория — скорая помощь) и стационарном этапе (скорая помощь — стационар). Скорая помощь — промежуточный этап между амбулаторной и стационарной помощью.

Архангельская область территориально велика, с сохранившейся системой ФАП, участковых больниц, которые являются первым, а иногда и определяющим этапом в оказании медицинской помощи больному. На этапе «ФАП — участковая больница» медицинская помощь должна быть настолько адекватной, чтобы больной мог быть транспортирован, а ЦРБ должна быть обеспечена небулайзерами, необходимыми лекарственными препаратами и работать на уровне ОДКБ.

На протяжении последнего десятилетия наш фармакологический рынок заполнился множеством лекарственных препаратов для лечения больных БА. Фармакологическими фирмами осуществляется постоянное внедрение все новых лекарственных препаратов — высокоэффективных, со сложными и разными механизмами действия; один и тот же препарат может иметь несколько наименований. К каждому препарату предлагаются свои средства доставки с собственными наименованиями: бэбихайлер, спинхайлер, турбохайлер, автохайлер, аэрочамбер, спейсер, аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые, комбинированные дозированные со спейсером. Все это создает определенную сложность, поскольку требует познаний для адекватного применения, а потому и большой просветительной работы. Все вышеперечисленные имеющиеся технические средства доставки малоэффективны в случае тяжелого бронхоспазма или острого синдрома бронхиальной обструкции.


111.jpg

Для снятия острого приступа бронхоспазма в настоящее время используются комбинированные или струйные небулайзеры, распыляющие частицы аэрозоля с помощью сжатого воздуха или кислорода, донося их до бронхиол. Они создают поток частиц размерами до 2,5–5,0 мкм со скоростью потока от 4 до 9 л/мин (небулайзеры фирмы «Омрон» СХ и CXI). Именно эти качества определяют их ценность. Если размер частиц больше 2–3 мкм, они осядут в носоглотке, меньше 2–3 мкм — в альвеолах и терапевтической ценности иметь не будут. Скорость и мощность потока воздуха, нагнетаемого компрессором («Парибой» — немецкая фирма), в два раза меньше, и поэтому для работы с детьми предлагаются именно эти небулайзеры. Одна ингаляция бетаагонистов через небулайзер в 10 раз сильнее дозированного аэрозольного ингалятора. Поэтому комбинированные небулайзеры требуют особой точности дозировки, времени ингалирования и контроля ПИК-флоу. При повышении пик-флоу до 75 % от должного необходимо переходить на дозированный аэрозольный ингалятор или спейсер.

Преимущества небулайзерной терапии заключаются в следующем:

1) возможность использовать высокие дозы препарата за короткий промежуток времени — 5–10 мин с терапевтическим эффектом;

2) препараты доставляются в небулах, стеклянных флаконах с расчетом возрастных доз, потому их трудно передозировать;

3) можно использовать в любом возрасте, даже недоношенным;

4) нет необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля.

Небулайзеры должны быть:

1) в отделениях интенсивной терапии, реанимационном отделении (аппарат ИВЛ обеспечен небулайзерной камерой);

2) у бригад скорой помощи (укладки врачу скорой помощи до укомплектовываются небулайзерным набором);

3) в приемных отделениях больниц;

4) в пульмонологических, аллергологических отделениях, ЦРБ, дневном стационаре, поликлиниках, личном пользовании.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы следующие бронхоспазмолитики, которые могут быть использованы для проведения небулайзерной терапии в остром периоде заболевания:

1) Беротек;

2) Беродуал;

3) Атровент (0,025 %-ный раствор бромида во флаконах по 20,0 мл);

4) Вентолин в небулах.

Именно этими препаратами мы пользуемся в дозированных аэрозольных ингаляторах для снятия приступов.

1.png


Бронхоспазмолитики применяются в сочетании с муколитическим препаратом — Лазолваном. Он представлен в растворе для ингаляций, можно ингалировать вместе с бронхоспазмолитиком. Препарат является сильным муколитиком, секретомоториком, противовоспалительным, так как вырабатывает сурфактант; его нельзя передозировать, нецелесообразно сочетать с другими муколитиками, иначе «заболачивается» бронхиальное дерево и блокируется мерцательный эпителий.

Из гормональных препаратов применяется Пульмикорт суспензия (Будесонид) в пластиковых контейнерах с различными дозами. Хороший эффект наблюдается при стенозирующих ларинготрахеитах, при купировании тяжелого приступа бронхиальной астмы, если нет эффекта от 3-кратного введения бета-2-агониста с перерывом в 20 мин, при отмене системных кортикостероидов.

При оказании неотложной помощи больному с бронхиальной астмой на любом этапе медицинской помощи медицинским работником (врачом, фельдшером) должна выдерживаться последовательность действий.

Последовательность действий врача при оказании медицинской помощи больному бронхиальной астмой:

1. Поставить диагноз, основываясь на диагностических критериях бронхиальной астмы.

2. Определить длительность приступа, степень тяжести.

3. Выбрать препарат, его дозу, форму введения.

4. Оценить эффект лечения.

5. Определить дальнейшую тактику ведения больного.

Из вышеперечисленного основным является определение степени тяжести приступа (см. таблицу), выбор препарата и определение эффективности лечения.

Оценка проводимого лечения больному с острым приступом бронхиальной астмы выполняется через 20 мин после оказания помощи и определяется по соответствующим критериям.

Критерии эффективности проводимого лечения больному с бронхиальной астмой:

1. Хорошее:

• стабильное состояние;

• уменьшение одышки;

• уменьшение количества сухих хрипов в легких:

• увеличение ПСВ у детей на 12–14 % от исходного.

2. Удовлетворительное:

• нестабильное состояние;

• сохранение симптомов в прежней степени;

• сохранение участков легкого с плохой проводимостью дыхания;

• отсутствие прироста ПСВ.

3. Неудовлетворительное:

• сохранение симптомов в прежней степени или их нарастание;

• ухудшение ПСВ.

Группы лекарственных средств, применяемых при оказании помощи больным бронхиальной астмой:

1. Селективные (бета-агонисты короткого действия:

• Сальбутамол (его аналоги: Вентолин, небулы Вентолина);

• Фенотерол (Беротек, раствор Беротека для небулайзерной терапии).

2. Неселективные средства: адреномиметики (в особых ситуациях — адреналин).

3. Холинолитические средства: ипратропиум бромид (Атровент).

4. Комбинированный препарат Беродуал (ипратропиум бромид + фенотерол).

5. Глюкокортикостероиды.

6. Метилксантины: Эуфиллин (не назначаются в/м, в ингаляциях, свечах!).

Алгоритм оказания помощи при остром приступе и обострении астмы в зависимости от степени тяжести и этапа транспортировки представлен в следующих схемах.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. Ингаляции с помощью дозированного аэрозольного ингалятора одного из бронхорасширяющих препаратов: (бета-агониста, ипратропиума бромида, Беродуала). Вдыхается 1–2 дозы препарата. Для маленьких детей используется спейсер, аэрочамбер, бэбихайлер.

2. Ингаляции через небулайзер Вентолина 1,2–2,5 мг (1/2–1 небула) в течение 5–10 мин или Беродуала 10 капель (0,5 мл) детям до 6 лет, 20 капель (1 мл) — старше 6 лет в течение 5–10 мин.

3. Оксигенотерапия.

Оценить эффект терапии через 20 мин:

2.png


АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ЭТАПЕ «АМБУЛАТОРИЯ — СКОРАЯ ПОМОЩЬ — СТАЦИОНАР»

1. Оксигенотерапия.

2. Ингаляции бронхоспазмолитического аэрозоля, возможно повторение трехкратно через 20 мин в течение часа или через небулайзер:

• Вентолин в более высоких дозах — 2,5 мг (1 небула) в течение 5–10 мин или Беродуал 0,5 мл (10 капель) детям до 6 лет, 1 мл (20 капель) — старше 6 лет в течение 5–10 мин;

• системные кортикостероиды парентерально (Преднизолон 1–2 мг/кг; внутрь 20–30 мг);

• при недостаточном эффекте ингаляционной терапии или отсутствии небулайзера — Эуфиллин 2,4 %-ный раствор 4–6 мг/кг в течение 6–10 мин в/в медленно струйно на физиологическом растворе.

Эффект оцениваем через 20 мин.

3.png


АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ЭТАП «АМБУЛАТОРИЯ — СКОРАЯ ПОМОЩЬ — СТАЦИОНАР»)

1. Госпитализация.

2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

3. Небулайзерная терапия: бета-агонисты в высоких дозах с интервалом 20 мин в течение 1 ч 3 раза. Для усиления бронхоспазмолитического эффекта — добавление ипратропиум бромида или Беродуала.

4. При невозможности больного создать пик потока воздуха на выдохе (угроза остановки дыхания) п/к вводится адреналин в дозе 0,01 мл/кг (максимальная доза 0,3 мл, старшим детям — 0,5 мл) или 0,05 мл на год жизни.

5. Системные глюкокортикостероиды парентерально в разовой дозе 2 мг/кг. Повторное введение при недостаточном эффекте через 6 ч (за сут. допустимо суммарно до 10 мг/кг Преднизолона парентерально).

6. При недостаточном эффекте от ингаляционных методов — Эуфиллин 2,4 % в/в капельно со стартовой дозой 4–6 мг/кг за 30 мин на физиологическом растворе; продолжить в/в капельно при необходимости каждые 4–5 ч.

Оценить эффект терапии.

4.png


АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ФАПЕ

1. Обеспечение доступа свежего воздуха, прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном.

2. Горячее питье.

3. Ингаляции дозирующего аэрозоля: (бета-агониста, или ипратропиума бромида, или комбинированного бронхоспазмолитика бета-агониста или ипратропиума бромида). Вдыхается 1–2 дозы одного из препаратов. Маленьким детям используют средства доставки.

4. В случае отсутствия дозированного ингалятора или средства доставки допустимо назначение внутрь (бета-агонистов в возрастных дозировках):

• Сальбутамола;

• Ипрадола;

• Кленбутирола;

• Гексопреналина.

5. Возможно использование:

• комбинированного препарата таблетированного Теофедрина (Эуфиллин + белладонна + Эфедрин):

• Солутана в каплях;

• Эуфиллина из расчета 15 мг/кг в сутки.

Оцениваем эффект терапии приступа бронхиальной астмы через 20–30 мин на ФАПе.

5.png


Автор:

Кирсанова А. С., Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, Россия

Литература:

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пер. с англ. / Под ред. А. Г. Чучалина // Атмосфера. — 2007.

2. Емельянов А. В. Причины, вызывающие воспаление. Аллергены // Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Под ред. Г. Б. Федосеева. — СПб.: Нордмед-Издат, 1998. — С. 94–103.

3. Емельянов А. В., Федосеев Г. Б., Сергеева Г. Р. и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга // Аллергология. — 2002. — № 2. — С. 10–15.

4. Желтикова Т. М., Антропова А. Б., Петрова-Никитина А. Д. Экология жилых помещений и аллергия // Аллергология. — 2004. — № 3. — С. 37–39.

5. Желтикова Т. М., Овсянникова И. Г., Гервазиева В. Б. Сравнительное изучение популяций клещей домашней пыли и экспозиции клещевых аллергенов (Der I, Der II) в квартирах больных с атопией // Пульмонология. — 1994. — № 4. — С. 19–24.

6. Ильина Н. И. Аллергопатология в различных регионах по результатам клинико-эпидемиологических исследований: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 34 с

7. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Филатова Т. А., Гавалов С. М. Возрастные аспекты эпидемиологии бронхиальной астмы у детей Новосибирска // Пульмонология. — 1988. — № 1. — С. 38–43.

8. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Филатова Т. А.и др. Стандарты изучения эпидемиологии аллергических заболеваний у детей: бронхиальная астма // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 2000. — № 2. — С. 10–16.

9. Лещенко И. В. Распространенность бронхиальной астмы в Свердловской области // Пульмонология. — 2001. — № 2. —С. 50–55.

10. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М., 2006. — 132 с.