Публикации

«Терапевт» №4 2018 г.

Предварительные и периодические медицинские осмотры: профессиональный отбор и экспертиза профпригодности

Современная концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривает «обеспечение безопасных и комфортных условий труда, базирующихся на гигиенических критериях оценки профессионального риска вреда здоровью работников». Конституция Российской Федерации провозглашает: «Каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены…» (ст. 37, п. 3) [1]. Данное положение реализовано в Трудовом кодексе РФ (ст. 209) следующим образом: «Охрана труда — система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия» (ТК РФ, ст. 209) [2].

isolated-1188036_960_720.png

В то же время согласно Государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году» (Москва, 2017) уровень профессиональной заболеваемости в Российской Федерации остается достаточно высоким. Так, в 2016 г. он составил 1,47 на 10 тыс. работников (2015 г. — 1,65; 2014 г. — 1,74). Число зарегистрированных случаев профессиональной патологии составило 6545 (2014 г. — 7891, 2015 г. — 7410). Число пострадавших работников вследствие профессионального заболевания (отравления) — 5520 (2014 г. — 6718; 2015 г. — 6334) [3]. Неблагоприятные условия труда, которые представляют наибольший риск утраты профессиональной трудоспособности, отмечаются на ряде предприятий металлургии, машиностроения и судостроения, строительной индустрии, сельского хозяйства, транспорта, на добыче полезных ископаемых, производстве строительных материалов. Так, по данным Росстата, численность работников, осуществляющих деятельность по добыче полезных ископаемых, в обрабатывающих производствах, в строительстве, на транспорте и в связи, на конец 2013 г. составляла 3,36 млн человек, из них 1,12 млн чел., или 39,2 %, были заняты в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам условий труда [4].

Важнейшее значение в сохранении здоровья работающего населения играет система предварительных и периодических медицинских осмотров работающих во вредных условиях, которая существует в нашей стране с 1922 г. Еще Н. А. Вигдорчик — один из основоположников профпатологии в нашей стране в своей книге «Профессиональная патология. Курс профессиональных болезней» (М.; Л.: Госмедиздат, 1930. 371 с.) писал: «…существует… путь для повышения сопротивляемости рабочих, — это отбор. Можно стремиться к тому, чтобы путем предварительного (при приеме на работу) или последовательного (в течение рабочего стажа) отбора изменить самый состав рабочих, подверженных действию известной вредности, именно таким образом, чтобы в этом составе было как можно больше организмов, отличающихся повышенной устойчивостью по отношению к данной вредности, и, наоборот, возможно меньше организмов, особенно уязвимых в этом отношении…» [5]. «…Нельзя обучать игре на духовом инструменте мальчика, страдающего хроническим бронхитом или астматическими припадками, или туберкулезом. С этими же дефектами не следует брать учеников-стеклодувов. При сильных степенях близорукости или при прогрессирующей форме ее противопоказаны зрительные профессии. Люди с неустойчивой нервной системой должны искать профессии, где не угрожает умственное переутомление, нет травматизации психики…» [6]. «…Необходим постоянный тщательный надзор за здоровьем рабочих, чтобы улавливать начальные формы заболеваний, угрожающих в дальнейшем перейти в непоправимые расстройства. И именно в этих начальных стадиях должны быть приняты меры либо к изменению условий труда (например, к уменьшению нагрузки), либо к лечению, либо в крайнем случае к переводу на другую работу…» [5].

В 1940 г. был издан приказ Наркомата здравоохранения СССР от 06.08.1940 № 589, который содержал требования и инструкции к проведению медицинских осмотров работников, устанавливал сроки обязательных медицинских осмотров всех рабочих, подчеркивал необходимость диспансерного наблюдения лиц с хроническими заболеваниями. К проведению медицинских осмотров привлекались врачи медицинских учреждений и районных поликлиник, а к организации медицинских осмотров — профсоюзные и комсомольские органы [7]. Приказом Министерства здравоохранения СССР от 21.11.1949 № 70 в основу организации медицинского обслуживания рабочих был положен цеховой участковый принцип [8]. В целях упорядочения проведения предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся Министерством здравоохранения СССР был утвержден приказ от 30.05.1969 № 400 [9]. Согласно данному документу, медицинские осмотры трудящихся проводились медико-санитарными частями, а также поликлиниками при промышленных предприятиях, а в случаях их отсутствия — территориальными лечебнопрофилактическими учреждениями, в районе деятельности которых находились промышленные предприятия. Следующий этап пересмотра регламента обязательных медицинских осмотров работников произошел в 1989 г. и был связан с изданием приказа Минздрава СССР от 29.09.1989 № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» [10]. В 1996 г. был утвержден приказ Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», который заменил приказ Минздрава СССР от 29.09.1989 № 555 в части: порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров; регламента обследований работников, занятых во вредных и опасных условиях труда и выполняющих ряд опасных работ, а также медицинских противопоказаний к данным работам [13]. Объемы обследований и медицинских противопоказаний для отдельных групп работников (организации торговли, медицинские организации, образовательные учреждения и т. д.) и работ по управлению автотранспортом в период до 2012 г. продолжали регламентироваться приказом Минздрава СССР от 29.09.1989 № 555. В дальнейшем был издан приказ Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения этих осмотров (обследований)» [12]. Данный приказ внес лишь частичные изменения в регламенты медицинских осмотров и содержал в себе лишь перечни факторов и работ, при которых проводятся медицинские осмотры (без объемов обследований и медицинских противопоказаний) и порядок проведения медицинского осмотра.

Предварительные и периодические медицинские осмотры организуются и выполняются в соответствии с требованиями федеральных законов. Так, в ст. 24 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.09.1993 № 5487-1 указывается на необходимость их проведения. В статье 14 Федерального закона от 17.07.1999 № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в РФ» указано, что проведение медицинских осмотров является обязанностью работодателя и они должны проводится за его счет.

В 2011 г. был утвержден приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», введенный в действие с 1 января 2012 г. [13]. Данный документ впервые после приказа Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 полноценно объединил ранее разрозненные регламенты и внес значительные изменения в порядок организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров.

Следует отметить, что в настоящее время в результате социально-экономических преобразований в стране произошла практически полная ликвидация принадлежавших промышленным предприятиям медико-санитарных частей, врачебных, фельдшерских здравпунктов, санаториев, центров здоровья. Это, безусловно, сказалось на качестве медицинской помощи работающему населению. Отсутствие вертикали взаимодействия и преемственности среди разнообразных структур, осуществляющих медицинское обеспечение, работающих на различных этапах, начиная с первичного медико-санитарного звена до центров профпатологии (ЦПП), ведет к низкой выявляемости профессиональных заболеваний, особенно на ранних стадиях [14, 15]. Отсутствие полноценных медицинских осмотров приводит к тому, что сегодня постоянно происходит нарушение прав человека на труд в условиях, не отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ст. 37 Конституции РФ, ст. 219 Трудового кодекса). В результате мы имеем сверхсмертность лиц трудоспособного возраста, рост инвалидности и профессиональных заболеваний, а общество несет огромные потери человеческого и трудового потенциала, снижается демографический и трудовой потенциал страны.

Работодатель (государственное предприятие, предприятие, организация иной формы собственности) не имеет права допускать работников к выполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, а также при наличии общих и специальных медицинских противопоказаний. Об этом же сказано в Трудовом кодексе РФ и в ст. 34 Закона РФ от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». На наш взгляд, грамотное проведение медицинских осмотров работающих позволяет выявить тяжелые инвалидизирующие заболевания (онкологические заболевания, туберкулез, сахарный диабет и другие эндокринные и метаболические нарушения) и отстранить от работы тех, кто не должен по приказу № 302н работать в определенных условиях труда (например, лиц со сниженным зрением от работы с компьютерной техникой и работы на высоте).

Несмотря на то что в настоящее время в Российской Федерации наблюдается рост числа социально ответственных работодателей, остается определенный пласт тех, которые мало заинтересованы в качественном проведении медицинских осмотров, считая, что всегда найдут себе новых здоровых работников. Кроме того, на многих предприятиях малого бизнеса, а также самозанятые люди часто вообще не проходят медицинских осмотров. Нередки случаи, когда трудовые отношения при реальном их наличии юридически не документируются, соответственно, и предварительные, и периодические медицинские осмотры у таких работников не проводятся. Работодатели, не стремящиеся к выполнению своей социальной функции, охране здоровья своих работников, стараясь оптимизировать затраты на проведение периодических медицинских осмотров, зачастую заключают договоры с негосударственными медицинскими организациями, имеющими лицензию на право проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, а также экспертизу профессиональной пригодности, обладающими порой низкой квалификацией кадров и недостаточной оснащенностью медицинским оборудованием [16]. Также сегодня имеет место тенденция скрытия работодателем имеющихся рисков развития профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости, а также допуска работников к профессиональной деятельности без учета данных медицинских заключений, факты расторжения трудовых отношений при заболевании работника и нежелании реализовывать определенные законодательством социальные гарантии [17]. Как пишет И. В. Бойко, «…большинство рабочих пылеопасных специальностей могут годами лечиться от хронического бронхита или бронхиальной астмы, но при этом никак не высказывать предположения о связи регулярно обостряющихся заболеваний с профессией. Дело в том, что администрация подавляющего большинства предприятий игнорирует требование трудового законодательства адекватно информировать работника о степени риска повреждения здоровья во время выполнения работ. Рабочий, лишенный необходимой информации, не может придти к выводу о возможной связи болезни с вредными условиями труда…» [18].

В настоящее время выявляемость профессиональных заболеваний в ходе проведения периодических медицинских осмотров оставляет желать лучшего. Так, результаты анализа заключительных актов ПМО 23 535 работников приведены в исследовании Игнатовой Е. Н. (2014). Подозрение на профессиональное заболевание было выявлено у 15 работников (0,064 %). В 2/3 всех проанализированных заключительных ак тов отсутствовали сведения о впервые выявленных хронических неинфекционных заболеваниях. В целом проведенный анализ заключительных актов выявил диссоциацию между высоким охватом ПМО (97 %) и уровнем выявляемости патологии, что свидетельствует о неудовлетворительном качестве ПМО [19]. В 2014 г. всеми медицинскими организациями Ростовской области в результате ПМО выявлено 23 случая с предварительным диагнозом профзаболевания (выявляемость 0,2 на 1000 осмотренных) [20, 21]. Низкая выявляемость в настоящее время является следствием нарушений, связанных с участием непрофильных медицинских организаций, использующих недостаточный спектр функциональных и лабораторных исследований при прохождении работниками медосмотров, отсутствия в составе комиссии врачей узких специальностей, профпатологов [21].

Это связано, на наш взгляд, в том числе и с тем, что многие работающие, стремясь сохранить высокооплачиваемую работу (для рабочих профессий это прежде всего работа во вредных условиях труда в нефтедобывающей, нефтеперерабатывающей, горнодобывающей промышленности, металлургии и машиностроении), заинтересованы в сокрытии начальных признаков профессионального заболевания и не предъявляют активных жалоб на периодических медицинских смотрах, что даже при наличии грамотной врачебной комиссии по проведению периодических медицинских осмотров и ее оснащенности оборудованием согласно требованиям приказа № 302н затрудняет своевременную диагностику профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, а также выявление общих и дополнительных медицинских противопоказаний для работы во вредных условиях труда [22]. Как пишет И. В. Бойко, «…некоторое количество больных к концу своей трудовой деятельности (обычно в предпенсионном возрасте) настраиваются на диагностику возможно имеющихся профессиональных заболеваний, так как за этим последуют страховые выплаты, которые могут быть существенной надбавкой к пенсии. Чаще с этой целью к терапевту идут больные с уже длительно существующими хроническими пылевыми бронхитами. Пока умеренно выраженные проявления профессионального заболевания позволяют продолжать работу, больные придерживаются тактики диссимуляции. Но когда настает пора прекратить трудовую деятельность (увольнение после достижения пенсионного возраста, грядущее сокращение штатов), больной появляется у терапевта, настойчиво предъявляя характерные для профессионального заболевания жалобы, и просит направления в центр профессиональной патологии (профцентр) для официального установления диагноза профессионального заболевания. При этом по понятным причинам часто происходит переход к тактике аггравации» [18].

Несомненно, определенная доля вины в низкой выявляемости профессиональных заболеваний при проведении периодических медицинских осмотров лежит и на медицинских организациях, имеющих лицензию на право проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, а также экспертизу профессиональной пригодности и создавшими врачебную комиссию, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» [23] и заключивших договоры на проведение периодических медицинских осмотров с промышленными предприятиями. С одной стороны, многие медицинские организации, не имея опыта проведения предварительных и периодических медицинских осмо тров (в первую очередь это относится к медицинским организациям негосударственной формы собственности), слабо ориентированы в проблемах медико-санитарного обслуживания работающих, не знают специфику условий труда, наличия неблагоприятно влияющих производственных факторов на состояние здоровья. С другой стороны, многие медицинские организации не заинтересованы в повышении качества медицинских осмотров, дообследовании лиц с подозрением на профессиональное заболевание, выявлении начальных форм профессиональных заболеваний, боясь потерять заказчика и дополнительную экономическую выгоду. На качество проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров влияет и уровень подготовки врачей по профпатологии. Так, нельзя не обратить внимание как во многом на несовершенство вузовского этапа подготовки по профпатологии, необходимость увеличения количества часов, уделяемых данному предмету на лечебном факультете и педиатрическом факультете, а также невозможность согласно действующей нормативной базе и разрабатываемому профессиональному стандарту врача-профпатолога послевузовской подготовки врача-профпатолога из выпускников медико-профилактического факультета, обладающих большим объемом знаний в области профессиональной патологии и гигиены труда по сравнению с выпускниками лечебного и педиатрического факультетов, перед которыми открыта дверь в клиническую ординатуру по специальности «профпатология». Также необходимо отметить определенную сложность и длительность подготовки врача-профпатолога (при экстренной потребности медицинской организации как работодателя в данном специалисте). Так, в рамках утвержденной концепции непрерывного медицинского образования профессиональная переподготовка (576 ч) с последующим получением сертификата врача-профпатолога возможна только для врачей, имеющих подготовку в интернатуре или клинической ординатуре по специальностям «терапия» и «общая врачебная практика». Для всех остальных специалистов (хирурги, неврологи, пульмонологи, оториноларингологи и др.) путь к сертификату врача-профпатолога лежит через двухгодичную ординатуру по специальности «профпатология». Также медицинской организации как работодателю нельзя забывать о необходимости своевременного прохождения тематического усовершенствования по специальности «профпатология» (70 ч) врачами всех остальных специальностей, входящих в состав комиссии по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров и учета фактора отпускного периода [подготовка на циклах тематического усовершенствования по специальности «профпатология» (70 ч) нескольких врачей одной специальности]. Важное значение в соблюдении качества предварительных и периодических медицинских осмотров имеет оснащенность лечебно-профилактических учреждений медицинским оборудованием согласно приказу как № 302н, так и № 911н [24], что, к сожалению, наблюдается не во всех медицинских организациях, и прежде всего в небольших медицинских организациях негосударственной формы собственности.

Сложившаяся система (и это признают сами врачи) де-факто не ставит главной целью раннее выявление профессиональных заболеваний и сохранение здоровья работающих. Так, по мнению 77,8 % опрошенных врачей, ежегодно участвующих в проведении ПМО, в настоящее время отсутствует система эффективного медицинского мониторинга и диспансерного наблюдения на промышленных предприятиях [25]. По данным автора, эффективность проводимых ПМО была оценена как высокая только 5,6 % опрошенными врачами, низкую результативность ПМО отмечали 30,6 % врачей.

В связи с вышеизложенным представляется важным повышение качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров медицинскими организациями государственной и негосударственной формы собственности, более полный охват периодическими медицинскими осмотрами работающего населения, в том числе работающих на предприятиях малого бизнеса. Это позволит повысить не только качество медосмотров, но и эффективность первичной и вторичной профилактики профзаболеваний, их прогрессирования, уменьшить процент выхода на инвалидность, продлить трудовое долголетие работающих во вредных условиях труда. Необходим тщательный отбор организаций, занимающихся специальной оценкой условий труда (СОУТ), в связи со вступлением в силу Федерального закона Российской Федерации от 28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда», вследствие чего на сегодняшний день СОУТ, позволяющая выявить факторы производственной среды, оценить уровни риска на рабочих местах и определить основные направления защиты работника от неблагоприятного воздействия вредных факторов, является основой для формирования поименных списков работников при проведении периодических медицинских осмотров [26]. Также результаты проведения СОУТ могут применяться не только для формирования поименных списков работников (контингентов, подлежащих медицинским осмотрам), и должны использоваться при реализации мероприятий, направленных на улучшение условий труда работников и их информирования об условиях труда на рабочих местах, о существующем риске повреждения их здоровья, мерах по защите от воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, но для установления работникам предусмотренных Трудовым кодексом (ТК) Российской Федерации (РФ) гарантий и компенсаций: сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда [26].

Представляется чрезвычайно важным внедрение в повседневную практику периодических медицинских осмотров работающих во вредных условиях труда оценки профессионального риска, определяемого как «вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов» (Трудовой кодекс РФ, принят 21.12.2001) [4]. Качественная и количественная характеристика степени детерминированного тем или иным фактором риска ущерба здоровью позволит дифференцированно решать проблемы управления профессиональным риском (ограничение времени экспозиции вредных производственных факторов с учетом структуры и степени профессионального риска, оценка профессионального риска и прогнозирование с учетом групповых и индивидуальных факторов, использование доказательных данных), профилактики, лечения и возмещения нанесенного ущерба здоровью, а также решить вопрос четкого правого закрепления понятия «болезни, связанные с работой» (work-related diseases, ВОЗ, 1987) согласно перечню МОТ 2010 в дополнение к термину «профессиональные заболевания», и возможного пересмотра приказа МЗ и СР РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н в плане включения в него ряда нозологических форм с доказанным высоким профессиональным риском развития в условиях определенных профессиональных и производственных воздействий [28, 29]. Кроме того, необходимо понимать и учитывать, что оценка профессионального риска с последующей защитой временем является популяционной основой сохранения здоровья и продления трудового долголетия работающего населения (и прежде всего работающих во вредных условиях труда). Оценка профессиональных рисков при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров должна быть дополнена использованием современных методов молекулярного и генетического скрининга, позволяющих рационализировать процессы профотбора и экспертизы профессиональной пригодности [при этом нельзя забывать и об морально этических аспектах профессионального отбора и экспертизы профессиональной пригодности, так как генетические особенности человека (его генетический паспорт) не могут и должны становиться основой запрета на профессию].

Также необходимо улучшение диагностики острых профессиональных заболеваний и отравлений (они в настоящее время практически не регистрируются), а также выявление при проведении периодических медицинских осмотров профессиональных онкологических заболеваний. При этом в первичной профилактике развития профессиональных онкологических заболеваний ведущая роль принадлежит экспертизе профессиональной пригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) — соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» для выявления медицинских противопоказаний для работы в условиях воздействия вредного фактора, выявления признаков воздействия вредного производственного фактора) [29, 30]. Также необходимо создание национального регистра лиц, работающих (работавших) во вредных условиях труда и больных профессиональными заболеваниями. Также возможно создание региональных субрегистров на уровне субьектов Российской Федерации [региональные Министерства (департаменты) здравоохранения, региональные центры профпатологии].

Авторы:

Бабанов С. А., ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии им. з. д. н. РФ профессора Косарева В. В. ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, e-mail: s.a.babanov@mail.ru

Будаш Д. С., ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии им. з. д. н. РФ профессора Косарева В. В. ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Байкова А. Г., ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, лаборант кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии им. з. д. н. РФ профессора Косарева В. В. ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Литература:

1. Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.

2. Трудовой кодекс РФ, принят 21.12.2001 с изменениями и дополнениями.

3. Бюллетень «Состояние условий труда работников, осуществляющих деятельность по добыче полезных ископаемых, в обрабатывающих производствах, в строительстве, на транспорте и в связи Российской Федерации в 2013 году» (опубликовано 25.04.2014).

4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный доклад. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. — 220 с.

5. Вигдорчик Н. А. Профессиональная патология. Курс профессиональных болезней — М.; Л.: Госмедиздат, 1930. — 371с.

6. Вигдорчик Н. А., Зильбер Д. А., Матусевич Я. З., Фридлянд И. Г., Штритер В. А. Медицинские противопоказания к приему на работу. «Библ.» Л.И.П.З. — Вып. 2, 29.

7. Сакович Н. В. Социальные проблемы тружеников тыла: организация здравоохранения в Горьковской области накануне и в годы Великой Отечественной войны: учебное пособие. — Н. Новгород: ННГАСУ, 2010 — С. 59.

8. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 21.11.1949 № 870.

9. Приказ Министерством здравоохранения СССР от 30.05.1969 № 400.

10. Приказ Минздрава СССР от 29.09.1989 № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств».

11. Приказ Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

12. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения этих осмотров (обследований)».

13. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

14. Профессиональная патология. Национальное руководство // Под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: Гэотар-медиа, 2011. — 784 с.

15. Профессиональные болезни // Под ред. Н. А. Мухина, С. А. Бабанова. — М.: Гэотар-медиа, 2018. — 576 с.

16. Косарев В. В., Лотков В. С., Бабанов С. А. Роль периодических медицинских осмотров в сохранении здоровья // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. — № 1. — С. 30–32.

17. Хоружая О. Г. Оценка качества периодических медицинских осмотров работников / О. Г. Хоружая, Т. Е. Пиктушанская, Ю. Ю. Горблянский // Медицина труда и промышленная экология. — 2015. — № 12. — С. 41–44.

18. Бойко И. В. Работа терапевта с больными при выявлении признаков профессиональных заболеваний // Терапевт. — 2011. — № 7. — С. 12–16.

19. Игнатова Е. Н. Место производственного контроля в системе управления профессиональными рисками: дисс. … канд. мед. наук. — М., 2014. — 148 с.

20. Пиктушанская Т. Е. Условия труда и их влияние на здоровье работающего населения Ростовской области / Т. Е. Пиктушанская, Т. Ю. Быковская // Медицина труда и промышленная экология. — 2011. — № 3. — С. 23–27.

21. Хоружая О. Г. Критерии оценки качества медицинских осмотров работников / О. Г. Хоружая, Ю. Ю. Горблянский, Т. Е. Пиктушанская // Медицина труда и промышленная экология. — 2015. — № 11. — С. 33–37.

22. Косарев В. В., Лотков В. С., Бабанов С. А. Совершенствование качества организации медицинских осмотров работающего населения // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. — № 6. — С. 11–14.

23. Приказ МЗ и СР РФ от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

24. Приказ МЗ РФ от 13.11.2012 № 911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях».

25. Гуринович Е. Г. Совершенствование организации медицинского обслуживания работников промышленных предприятий: дисс. … канд. мед. наук. — Новосибирск, 2009. — 182 с.

26. Гарипова Р. В., Валиев Р. И. О совершенствовании мониторинга условий труда и профессиональной заболеваемости медицинских работников // Сборник научных статей IХ Российской конференции с международным участием «Здоровье человека в XXI веке», Казань 30– 31 марта 2017 г. — Казань: Бриг, 2017. — С. 448–451.

27. Измеров Н. Ф., Денисов Э. И. Оценка профессионального риска в медицине труда: принципы, методы и критерии // Вестник РАМН. — 2004. — № 2. — С. 17–21.

28. Денисов Э. И., Прокопенко Л. В., Сивочалова О. В. Профессиональный риск: терминология, управление, предложения по гармонизации. Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах: материалы научн.-практич. конф. с междунар. участием / Под общ. ред. Г. Г. Онищенко, Н. В. Зайцевой. — Пермь, 2010. — С. 10–14.

29. Серебряков П. В., Рушкевич О. П. Вопросы экспертизы профессиональных злокачественных новообразований // В сборнике «Современные вопросы здоровья и безопасности на рабочем месте». — Минск, 2017. — С. 238–247.

30. Серебряков П. В. Особенности экспертизы профессионального канцерогенного риска // Гигиена и санитария. — 2015. — Т. 94. — № 2. — С. 69—72.