Публикации

«Хирург» №3-4 2018 г.

Диссеминированный процесс на брюшине: туберкулез или карциноматоз?

Введение

В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа онкологических заболеваний, сопровождающихся диссеминацией патологического процесса с развитием карциноматоза брюшной полости.

По мнению Sugarbaker P. H. [21], под карциноматозом брюшины следует понимать имплантационное метастазирование злокачественных новообразований дигестивного, овариального или мезенхимального происхождения, которое в соответствии с предложенной Cotte E. классификацией определяется максимальными размерами опухолевых отсевов и степенью их распространения по брюшине [13, 21]. Типичной локализацией метастазов на брюшине являются дугласово, пузырно-прямокишечное и паракольные пространства, а также большой сальник. Достаточно часто патологический процесс распространяется на серозные оболочки кишечника, ворота печени и селезенки, поддиафрагмальные пространства и связочный аппарат органов брюшной полости [16, 18].

Первичные опухоли брюшины встречаются нечасто и обычно представлены мезотелиомами, псевдомиксомами и саркоматозом. Бугорковые высыпания на брюшине также могут являться редким проявлением системных доброкачественных гранулематозов [8, 13].

По имеющимся литературным данным, карциноматоз встречается у более чем 25 % онкологических больных: при раке поджелудочной железы — примерно в 40 % случаев, при раке желудка — от 30 до 40 %, при карциноме червеобразного отростка — от 30 до 100 % и при колоректальном раке — до 10 % [13, 15]. Большая часть клинических наблюдений вторичного опухолевого поражения брюшины отмечается у пациенток со злокачественными новообразованиями половых органов, в особенности с новообразованиями яичников. Доказано, что на момент установления диагноза рака яичников карциноматоз диагностируется у 65–70 % больных [10, 19].

В последнее десятилетие многие практикующие хирурги вновь стали достаточно часто встречаться с похожим на карциноматоз туберкулезным поражением брюшины. Это в значительной мере связано с ростом заболеваемости туберкулезом в ассоциации с ВИЧинфекцией, для которого характерны внелегочные локализации, а также с увеличением числа пациентов с другими вторичными иммун осупрессиями, в том числе медикаментозными [2, 5, 11, 14].

Туберкулез брюшины традиционно относится к группе первичных перитонитов, которые, по данным литературы, составляют от 1 до 5 % от всех вы явленных случаев воспаления брюшины [7]. Его возбудитель (микобактерия туберкулеза — МБТ) проникает в листки брюшины гематогенным и лимфогенным путем из экстраабдоминальных источников (легкие, лимфатические узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Приводятся случаи контаминации из пораженных маточных труб, а также трансмурального распространения из стенки кишки или лимфатических узлов при туберкулезном тифлите или мезадените [1, 4, 17, 20]. При этом в слоях брюшины формируется типичная туберкулезная гранулема, в которой при микроскопии находят эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Лангханса и расположенный в центре участок казеозного некроза [3, 4].

Макроскопически при бугорковой форме перитонита во время лапароскопии (лапаротомии) диагностируется мозаичное поражение брюшины с инфильтрацией ее листков, наличие участков гиперемии и единичных, иногда сгруппированных белесоватых бугорков диаметром от 1 до 6 мм, которые напоминают карциноматозные диссеминаты [3, 12, 14, 17]. От возможности вовремя распознать патологический процесс во многом зависит дальнейшая тактика лечения больного.

В большинстве клинических случаев распространение злокачественных клеток по брюшине рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор. Это связано с тем, что данная форма прогрессирования опухолевого процесса практически не поддается хирургической коррекции, а существующие схемы химиотерапевтического лечения способны лишь на незначительное время облегчить состояние больного. В то же время туберкулезное поражение брюшины, даже в сочетании с легочной формой заболевания и в ассоциации с ВИЧ-инфекцией, достаточно успешно поддается специфической этиотропной химиотерапии [6, 9, 10, 16, 18]. В связи с этим рост заболеваемости как онкологическими заболеваниями, так и внеторакальными формами туберкулеза среди иммунокомпрометированных пациентов и имеющаяся высокая вероятность диагностических ошибок как в пред-, так и на интраоперационном этапах лечения диктуют необходимость дальнейшего совершенствования алгоритмов обследования этой категории больных.

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов диагностики и лечения больных с туберкулезным перитонитом и карциноматозом брюшины и разработка алгоритма проведения их дифференциальной диагностики.

Материалы и методы

В период с 2009 по 2017 г. в туберкулезном хирургическом отделении клиники № 2 Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы были обследованы и оперированы 39 пациентов с туберкулезным диссеминированным поражением брюшины (1-я группа) и 11 пациентов с карциноматозом брюшины (2-я группа).

Среди 50 обследованных больных преобладали мужчины (36 пациентов; 72 %), а их возраст варьировал от 29 до 65 лет, составляя в среднем 41,5 года. У 31 (79,5 %) пациента с выявленным туберкулезом брюшины была диагностирована ВИЧ-инфекция, в то время как у 100 % больных с раковой диссеминацией имелся ВИЧ-негативный статус.

В комплекс обследования пациентов включали полипозиционную рентгенографию и рентгеновскую компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, диагностическую видеолапароскопию, лабораторные и морфологические методы исследования. Диагностические исследования расширяли изучением иммунного статуса и вирусной нагрузки, а также применением гистологического, цитологического и молекулярно-генетического анализа (МГМ) интраоперационного материала. При проведении микробиологических исследований использовали бактериоскопию по Цилю-Нильсену, люминесцентную микроскопию, посевы на плотные и жидкие питательные среды с применением автоматизированных систем.

Оперативные вмешательства выполнялись в сроки от 4 до 65 часов от момента развития абдоминального болевого синдрома. Среди оперативных пособий преобладали видеолапароскопические санации с дренированием брюшной полости — 42 (84, 0 %), и лишь 8 пациентам была выполнена срединная лапаротомия с дренированием брюшной полости (16,0 %). При проведении всех оперативных пособий оценивалось состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие бугорковых высыпаний, распространенность процесса по анатомическим областям, наличие увеличенных мезентериальных лимфатических узлов, количество и характер перитонеального экссудата, который направляли на цитологическое, бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием вычислительной программы BIOSTAT Primer for Windows McGraw-Hill.

Результаты и обсуждение

Полученные результаты проведенного нами клинического исследования представлены в таблице.

Как видно из представленных в таблице данных, при проведении оперативных вмешательств серозный характер экссудата был выявлен у всех пациентов 2-й группы исследования, в то время как в группе пациентов с туберкулезом брюшины он имелся у 16 (41,0 ± 7,9 %) больных. У остальных оперированных больных 1-й группы исследования экссудат имел серозно-фибринозный (11 пациентов; 28,2 ± 7,2 %) и гноевидный (9 пациентов; 23,1 ± 6,8 %) характер, а в 3 (7,7 ± 4,3 %) клинических наблюдениях он практически не определялся.

1.png


Гиперемия и отек отдельных участков брюшины с наличием выраженного сосудистого рисунка были диагностированы при проведении 37 (94,9 ± 3,5 %) оперативных вмешательств у пациентов с туберкулезным перитонитом, в то время как у больных 2-й группы исследования этот признак был зафиксирован лишь при проведении 2 (18,2 ± 11,6 %) диагностических лапароскопий.

Наличие как одиночных, так и сгруппированных беловатых бугристых высыпаний на брюшине диаметром от 1 до 7 мм было выявлено у всех пациентов обеих групп (рис. 1–5). Высыпания локализовались как на париетальной брюшине (47 больных; 94,0 ± 3,4 %), так и на висцеральной брюшине печени (12 больных; 24,0 ± 6,0 %), тонкой и толстой кишки и их брыжейках (42 пациента; 84,0 ± 5,2 %). Кроме этого, необходимо отметить, что каких-либо визуальных макроскопических различий бугорковые высыпания у больных обеих групп не имели.

Увеличение лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки более 1,5 см в диаметре наблюдалось у 29 пациентов (74,4 ± 7,0 %) 1-й группы исследования, а у пациентов 2-й группы исследования аналогичная по размерам лимфаденопатия отмечалась при проведении 6 (54,6 ± 15,0 %) оперативных вмешательств.

Наличие слипчивого процесса с вовлечением в патологический процесс петель тонкой кишки и большого сальника имелось у 7 (18,0 ± 6,2 %) пациентов с туберкулезным перитонитом и у 2 (18,2 ± 11,6 %) пациентов с карциноматозом брюшины.

Результаты цитологического исследования перитонеального экссудата пациентов 1-й группы исследования в подавляющем количестве наблюдений (34 больных; 87,2 ± 5,4 %) характеризовались преобладанием клеток лимфоцитарного ряда. У пациентов 2-й группы исследования результаты проведенных микроскопий указывали на наличие в экссудате у 10 (90,9 ± 8,7 %) больных атипичных клеток в сочетании с полиморфными лейкоцитами.

2.png


3.png


4.png


5.png


6.png


При выполнении молекулярно-генетического исследования экссудата у 37 (94,9 ± 3,5 %) больных 1-й группы исследования было выявлено наличие ДНК микобактерий туберкулеза, а у всех пациентов 2-й группы наблюдения проведенный анализ имел отрицательный результат.

Аналогичная закономерность была нами получена и при исследовании биоптатов брюшины оперированных больных. Биоптаты пациентов 1-й группы исследования свидетельствовали о наличии типичной туберкулезной гранулемы у 36 больных (92,3 ± 4,3 %), а при окраске последних по Цилю-Нильсену в 30 (76,9 ± 6,8 %) случаях отмечалось наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). У пациентов 2-й группы исследования в 10 (90,9 ± 8,7 %) биоптатах имелись клетки аденокарциномы различной степени дифференциации и в 1 (9,1 ± 8,7 %) случае клетки перстневидно-клеточной опухоли (рис. 6–8).

Бактериологическое исследование перитонеального экссудата выявило рост микобактерий туберкулеза у 17 (43,6 ± 7,9 %) пациентов 1-й группы больных, а у трех пациентов 2-й группы (27,3 ± 13,4 %) — неспецифическую грамотрицательную микрофлору.

Анализ результатов проведенного нами клинического исследования позволяет утверждать, что проведение дифференциальной диагностики туберкулезного перитонита и карциноматоза брюшины во время выполнения оперативного вмешательства является для хирурга достаточно трудной задачей. Это связано с тем, что макроскопические изменения брюшины, заключающиеся в наличии беловатых бугристых высыпаний, при данных заболеваниях не различаются как по своему внешнему виду и локализации, так и по характеру сопутствующей лимфаденопатии и спаечного процесса в брюшной полости. И только лишь выявление у больных серозно-фибринозного или гноевидного экссудата является несомненным признаком туберкулезного перитонита. Дополнительным доводом за туберкулезное поражение брюшины может также явиться наличие у больного туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции, однако и наличие опухолевых процессов у таких пациентов исключать нельзя. Поэтому у пациентов с ранее выявленным туберкулезом любой локализации, у лиц с ВИЧ-позитивным статусом и у больных с невыявленным первичным опухолевым процессом обязательно проведение углубленной дифференциальной диагностики туберкулезного перитонита и карциноматоза брюшины.

7.png


8.png


9.png


10.png



Первостепенное значение при проведении дифференциального диагноза диссеминированного поражения брюшины, по нашему мнению, принадлежит комплексу диагностических исследований с применением цитологического, морфологического, микробиологического и молекулярно-генетического анализа перитонеального экссудата и биоптатов брюшины, результаты которых с высокой степенью достоверности позволяют верифицировать характер патологического процесса в брюшной полости. Следует подчеркнуть, что экспресс-биопсия тканей, молекулярно-генетическое и цитологическое исследования выпота выполняются в течение 2–3 часов, что позволяет начать адекватное лечение в первые сутки от момента установления диагноза.

Так, типичными признаками туберкулезного поражения брюшины являются лимфоцитарный клеточный состав выпота, наличие в биопсийном материале туберкулезных гранулем, выявление возбудителя туберкулеза или его ДНК в экссудате и биопсийном материале. Несомненными признаками, свидетельствующими о наличии карциноматоза, являются специфический клеточный состав перитонеального экссудата с наличием атипичных клеток, выявление в биопсийном материале специфических опухолевых клеток, отсутствие ДНК МБТ в перитонеальном выпоте и биопсийных тканях.

Таким образом, проведенный нами анализ интраоперационной картины заболеваний и результатов лабораторных исследований у больных с туберкулезным перитонитом и карциноматозом брюшины позволил определить их диагностическое значение и разработать алгоритм обследования и дифференциальной диагностики (рис. 9), применение которого позволяет своевременно поставить клинический диагноз и начать проведение специфической этиотропной терапии.

Выводы

У пациентов с ранее выявленным туберкулезом любой локализации, у лиц с ВИЧ-позитивным статусом и у больных с невыявленным первичным опухолевым процессом обязательно проведение дифференциальной диагностики туберкулезного перитонита и карциноматоза брюшины. Ее базовым элементом является выполнение цитологического, морфологического, микробиологического и молекулярно-генетического анализа перитонеального экссудата и биоптатов брюшины.

Диссеминированный туберкулез брюшной полости сопровождается лимфоцитарным клеточным составом выпота, наличием в биопсийном материале туберкулезных гранулем, возбудителя туберкулеза или его ДНК в экссудате и биопсийном материале.

Признаками карциноматоза брюшины являются специфический клеточный состав перитонеального экссудата с наличием атипичных клеток, выявление в биопсийном материале специфических опухолевых клеток, отсутствие ДНК МБТ в перитонеальном выпоте и биопсийных тканях.

Применение разработанного алгоритма обследования больных и дифференциальной диагностики туберкулезного перитонита и карциноматоза брюшины позволяет своевременно поставить клинический диагноз и начать проведение специфической этиотропной терапии.

Авторы:

Плоткин Дмитрий Владимирович, канд. мед. наук, врач — хирург туберкулезного хирургического отделения клиники № 2, ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» ДЗМ, доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики, ФГБОУ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Решетников Михаил Николаевич, канд. мед. наук, врач — хирург туберкулезного хирургического отделения клиники № 2, ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» ДЗМ, Москва

Родоман Григорий Владимирович, профессор, д-р мед. наук, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики, ФГБОУ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, главный врач ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ

Синицын Михаил Валерьевич, канд. мед. наук, заместитель директора по научной и организационно-методической работе, ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» ДЗМ, Москва

Харитонов Сергей Викторович, д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии и лучевой диагностики, ФГБОУ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Литература:

1. Баринов B. C. Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза на основе клинико-лабораторных и видеолапароскопических данных: пособие для фтизиатров, хирургов / B. C. Баринов, Н. А. Прохорович. — СПб, 1997. — С. 4–6.

2. Богородская Е. М., Синицын М. В., Белиловский Е. М., Борисов С. Е., Котова Е. А. Влияние ВИЧ-инфекции на структуру впервые выявленных больных туберкулезом, зарегистрированных в г. Москве // Туберкулез и болезни легких. — 2017. — № 95 (10). — С. 17–26.

3. Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез важнейших заболеваний человека. Ч.1. — М.: Медицина, 1956. — 662 с.

4. Идрисов  А. С.  Вопросы изучения туберкулезного перитонита: Дисс. … канд. мед. наук.  — Алма-Ата, 1953. — 111 с.

5. Решетников М. Н., Скопин М. С., Синицын М. В., Плоткин Д. В., Зубань О. Н. Выбор хирургической тактики при перфоративных туберкулезных язвах кишечника у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. — 2017. — Т. 95, № 9. — С. 19–24.

6. Решетников М. Н., Плоткин Д. В., Скопин М. С., Синицын М. В., Родоман Г. В.  Острая кишечная непроходимость при туберкулезе множественных локализаций // Хирург. — 2017. — № 9–12. — С. 13–22.

7. Савельев В. С., Филимонов М. И., Ерюхин И. А. и др. Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. — 2007. — № 2 — С. 7.

8. Смирнова Г. Ф., Кириченко А. Д., Фетисова Т. И., Лопатин О. Л., Вержбицкая Н. Е., Eгоров А. А. Редкий случай диссеминированного перитонеального лейомиоматоза // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — № 1. — С. 85–87.

9. Тарасов В. А., Побегалов Е. С., Виноградова М. В., Шаров Ю. К. Хирургическое лечение больных метастатическим раком // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 92–102.

10. Шпенкова А. А. Рак яичников: эффективность лечения в зависимости от градаций карциноматоза, или Нерешенные вопросы стадирования // Вестник Новгородского государственного университета. — 2010. — № 59. — С. 116–120.

11. ЮНЭЙДС / Информационный бюллетень за  2015  год [Электронный ресурс].  — Режим доступа: http://www. unaids.org/sites/default/fi les/media_asset/20150901_FactSheet_2015_ru.pd (дата обращения: 12.02.2018).

12. Chow K. M., Chow V. C., Szeto C. C. Indication for peritoneal biopsy in tuberculous peritonitis // Am. J. Surg 2003; 185: 567.

13. Cotte  E., Passot  G., Gilly  F. N., Glehen  O.  Selection of patients an staging of peritoneal surface malignancies // World J. Gastrointest. Oncol 2010; 2 (1): 31–35.

14. Debi U., Ravisankar V., Prasad K. K. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: revisited // World J. Gastroenterol. 2014; 20: 14831.

15. Deraco M., Santoro N., Carraro O., Inglese M. G., Rebuff oni G., Guadagni S., Somers D. C., Vaglini M. Peritoneal carcinomatosis: feature of dissemination. A review // Tumori. 1999; 85: 1–5.

16. Low R. N. MR imaging of the peritoneal spread of malignancy // Abdom. Imaging 2007; 32: 267–283.

17. Manohar  A., Simjee  A. E., Haff ejee  A. A., Pettengell  K. E.  Symptoms and investigative fi ndings in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed by peritoneoscopy and biopsy over a fi ve year period // Gut 1990; 31: 1130.

18. Pavlidis N., Fizazi K. Carcinoma of unknown primary // Crit Rev. Oncol. Hematol 2009; 69: 271–278.

19. Peng-Hui Wang. Tuberculous peritonitis should always be considered as a diff erential diagnosis in abdominal carcinomatosis // Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 43 (3): 182.

20. Shen Y. C., Wang T., Chen L. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase for tuberculous peritonitis: a meta-analysis // Arch. Med. Sci 2013; 9: 601.

21. Sugarbaker P. H. Overview of peritoneal carcinomatosis // Cancerologia 2008; 3: 119–124.